Sportovní klub Bruntál je jako člen České unie sportu pojištěn úrazovým pojištěním prostřednictvím Kooperativa, a.s. Smlouva je platná od 1. ledna 2017. Pojištění se vztahuje na všechny účastníky akcí jako jsou sportovní utkání, tréninky, náborové a propagační akce, které jsou organizovány klubem. Pojištění se vztahuje i na úrazy mimo Českou republiku.
V případě tělesného poškození způsobeného úrazem, trvalých následků úrazu i případného hlášení smrti úrazem vyplňte formulář “Oznámení úrazu“, “Oznámení trvalých následků úrazu” nebo “Oznámení smrti“.
Postup vyplnění formuláře
B. POJIŠTĚNÝ
Uveďte všechny údaje o osobě, které se stal úraz.
C. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A O ÚRAZU
Číslo pojistné smlouvy:
Do první kolonky uveďte toto číslo pojistné smlouvy 4950050842. Pokud máte sjednané osobní úrazové pojištění nebo jiné pojištění u pojišťovny Kooperativa, a.s. uveďte je do dalších kolonek. Pojištění je kumulativní a lze uplatnit i několik pojistek na jeden úraz.
Stal se úraz při sportovní činnosti?
Zaškrtněte ANO. Do následné kolonky vyplňte: SK Bruntál, ID ČUS: 801113, IČ: 22822291
Další kolonky vyplňte dle vašich vědomostí . . .
D. ZPŮSOB VÝPLATY PLNĚNÍ
Uveďte svoje číslo účtu nebo adresu kam chcete peníze poslat. Vyplňte pouze jednu možnost. V případě nezletilé osoby vyplní rodič. Doporučuje se výplatu na CZK účet u tuzemského peněžního ústavu.
E. PŘILOŽENÉ DOKUMENTY
K formuláři “Oznámení úrazu“, “Oznámení trvalých následků úrazu” nebo “Oznámení smrti” můžete připojit potřebné doklady:
- zdravotní dokumentaci pojištěného týkající se úrazu, v případě hospitalizace kopii propouštěcí zprávy;
- v případě nároku na plnění v případě trvalých následků dokumentaci o průběhu léčení a rehabilitace včetně kopie lékařské zprávy po ustálení trvalých následků, v případě úmrtí ověřenou kopii úmrtního listu a kopii lékařské zprávy o příčině smrti, kopii policejního protokolu nebo potvrzení o šetření nehody v případě vyšetřování policií.
Spodní rámečky
Spodní rámečky na straně jedna u “Oznámení úrazu“, “Oznámení trvalých následků úrazu” a “Oznámení smrti” musí být vyplněny. V případě, že pojištěný ještě není zletilý, je třeba připojit i podpis zákonného zástupce.
Vyjádření právnické osoby …
Vyplňuje odpovědný pracovník SK Bruntál. Stvrzuje, že k úrazu došlo při pojištěné činnosti a pojištěný byl v době vzniku úrazu osobou, na kterou se pojištění vztahuje.
F. ZPRÁVA LÉKAŘE
Tuto část vyplňuje lékař a úhradu za její vyplnění musí zaplatit pojištěná osoba. Obvyklá částka se pohybuje okolo 200 Kč.
Odeslání podkladů pojišťovně
K formuláři je nutné připojit potřebné doklady:
- Zdravotní dokumentaci pojištěného týkající se úrazu, v případě hospitalizace kopii propouštěcí zprávy (formulář lékaři nevyplňují, dokládají se pouze kopie lékařských zpráv týkající se úrazu).
- V případě nároku na plnění v případě trvalých následků dokumentaci o průběhu léčení a rehabilitace včetně kopie lékařské zprávy po ustálení trvalých následků, v případě úmrtí ověřenou kopii úmrtního listu a kopii lékařské zprávy o příčině smrti, kopii policejního protokolu nebo potvrzení o šetření nehody v případě vyšetřování policií.
Způsoby zaslání všech potřebných dokumentů:
- Doporučeně poštou na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s.,
CENTRUM ZÁKAZNICKÉ PODPORY
Centrální podatelna, Brněnská 634, 664 42 MODŘICE
+420 957 105 105; [email protected]
- Osobním předáním dokumentace na všech prodejních místech Kooperativa, a.s.
Výši Vašeho odškodnění si můžete zkontrolovat podle oceňovací tabulky pro pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem a oceňovací tabulky pro pojistné plněná za trvalé tělesné poškození následkem úrazu. Odškodnění se stanovuje ze smluvně dojednaných pojistných částek, které jsou součástí smlouvy.
Po zaslání potřebné dokumentace bude pojistná událost prošetřena. Od data převzetí dokumentace počíná běžet zákonná tříměsíční lhůta pro likvidaci pojistné události. Nárok na výplatu pojistného plnění se promlčuje nejdéle za 4 roky po vzniku pojistné události.
Uplatnění trvalých následků k již nahlášenému úrazu je možné zaslat pouze jako zprávu spolu s další dokumentací, prokazující trvalé následky.
V případě dotazů se obraťte na infolinku Kooperativy, a. s.: +420 957 105 105 nebo [email protected].
prilohy
| # | Soubor | Popis | Velikost souboru |
|---|---|---|---|
| 1 |  Kooperativa - Oznámení úrazu | 91 KB | |
| 2 | Kooperativa - Oznámení trvalých následků úrazu | 482 KB | |
| 3 | Oznámení smrti následkem úrazu - Kooperativa | 570 KB | |
| 4 | Pojistná smlouva č. 4950050842 | 2 MB |